번호

증      상

전혀없다

한달에한번정도있다

한주에한번정도있다

자주
그렇다

1

 두통을 느낍니까?

2

 목이나 어깨나 턱, 팔, 손발, 위장 등이 뻣뻣하거나 긴장을 가집니까?

3

 신경이 예민하여 떨리거나 찌릿함을 느낍니까?

4

 심장이 뛰는 것을 느낍니까?

5

 심장이 불규칙하거나 건너뛰는 일이 있습니까?

6

 숨을 쉬는데 어려움이 있습니까?

7

 어지럽거나 머리가 빈 것 같음을 느낍니까?

8

 목에 무엇이 걸린 것 같아 없애려고 애를 씁니까?

9

 감기나 유행성 독감에 걸려 고생을 잘 합니까?

10

 소화가 안되고 매시껍고 위가 편치않아 신경이 쓰입니까?

11

 설사를 하거나 변비로 고생합니까?

12

 손톱을 물어 뜯습니까?

13

 잠 드는데 힘이 들며 숙면을 계속하지 못합니까?

14

 아침에 일어나면 피곤합니까?

15

 손발이 차갑습니까?

16

 이를 걸거나 턱이 아픕니까? 혹은 긴장됩니까?

17

 땀을 잘 흘리십니까?

18

 화를 내거나 짜증을 잘 냅니까?

19

 다음과 같은 통증을 많이 느낍니까?
(허리, 위장, 머리, 근육)

20

 불안해하고 걱정되면서 염려스러워 마음이 놓이지 않습니까?