번호	증      상	전혀그렇지 않다	별로그렇지않다	정말 그렇다	자주 그렇다
1	나는 사는 것이 지겹고 정말 죽어 버리고 싶다.
2	당신은 실제로 자살을 기도하려는 욕구가 있습니까?
3	당신은 자살에 대한 생각을 얼마나 자주 합니까?
4	당신에게 일단 자살에 대한 생각이 떠오르면 생각이 얼마나 지속됩니까?
5	당신에게 자살하고 싶은 충동을 스스로 억제하거나 통제할 수 없습니까?
6	당신이 실제 자살을 기도하려고 할 때 당신의 주변 환경이 얼만 도움을 줄 것 같습니까?
7	자살기도에 대해 구체적으로 계획해 보았습니까?
8	당신은  "정말로 내가 자살을 기도했으면"하고 생각하십니까?
9	당신은 자살기도에 대한 생각을 실행하기 위해 어떤 사전 준비 활동을 한 적이 있습니까?
10	당신은 단지 생각이 아니라 실제로 자살을 실행할 수 있다고 생각합니까?
11	자살기도 방법을 생각해 보았다면 그 방법을 사용하는 것이 현실적으로 가능하며 또 사용할 기회가 있다고 생각합니까?
12	당신은 "당신이 왜 자살을 하려고 하는지 주변 사람들에게 알리는 글" 이나 이와 비슷한 글을 써 본적이 있습니까?
13	당신은 죽음에 대한 준비로 어떤 행동을 해 본 적이 있습니까?
14	당신은 "당신이 자살에 대해 생각해 봤다"고 다른 사람에게 이야기를 합니까?